Zgłoszenie szkody - Szkoda majątkowa

Właściciel uszkodzonego mienia:

Data szkody:

Miejsce szkody:

Orientacyjna wartość uszkodzonego mienia:

Imię i nazwisko osoby kontaktowej:

Adres e-mail osoby kontaktowej:

Nr telefonu osoby kontaktowej:

Opis zdarzenia:

Opis uszkodzeń:

Dane sprawcy - imię i nazwisko, nazwa firmy:

Nr polisy OC sprawcy:

Zakład ubezpieczeń sprawcy:

Załączniki

Oświadczenie sprawcy lub protokół zdarzenia:

Notatka policji:

Inne dokumenty:

Zdjęcia:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych związanych ze szkodą przez GetCar Sp. z o.o. w celu obsługi zgłoszonej szkody.

Administrator danych osobowych - zobacz